Diferenciální diagnostika · 05.11.

Horečka a subfebrilie

Klinické kompendium VPL

Diferenciální diagnostika

SVL ČLS JEP — DP

Revize: 2026

Luceo

Český kontext (realia bohemica) CZ

MKN-10 diagnózy (symptom / příčina)

R50.9 — Horečka, neurčená
R50.8 — Jiná určená horečka (vč. perzistující)
R50.2 — Léky vyvolaná horečka (drug fever)
R61 — Hyperhidróza (vč. nočního pocení)
R63.4 — Abnormální úbytek hmotnosti
R59.x — Zvětšení mízních uzlin
A41.9 — Sepse, neurčená
D70 — Agranulocytóza / neutropenie (febrilní neutropenie)
T67.0 — Úpal a úžeh (přehřátí organizmu)
G21.0 — Maligní neuroleptický syndrom
T88.3 — Maligní hypertermie z anestezie

Praxe VPL a posudkové aspekty

CRP v režimu POCT z kapilární krve je v ordinaci VPL klíčový nástroj k rozlišení bakteriální vs. virové infekce a k racionalizaci preskripce ATB; výkon je hrazen jen lékaři s odpovídajícím přístrojovým vybavením a smlouvou s pojišťovnou (jinak odběr do externí laboratoře, rovněž hrazeno)
FW, KO + diferenciál, moč chemicky + sediment, základní biochemie jsou standardně hrazené úvodní vyšetření při nejasné horečce
Akutní horečnaté onemocnění → PN obvykle dle tíže a profese (řádově dny až 1–2 týdny); u nejasných dlouhotrvajících stavů individuálně dle příčiny
Dispenzarizace při podezření na skrytou malignitu nebo systémové onemocnění (zákon č. 48/1997 Sb.) — koordinace odeslání ke specialistovi
Prohlídka mrtvého (zákon č. 372/2011 Sb.) — pokud horečnatý stav vyústí v úmrtí mimo zařízení, VPL provádí ohledání zemřelého v rozsahu své kompetence

Poznámka k úhradám: antipyretika (paracetamol, ibuprofen) jsou volně prodejná; cílená ATB dle DP SVL a SKAP jen při průkazu/vysoké pravděpodobnosti bakteriální infekce. Prokalcitonin (PCT) a sérologie (CMV, EBV, borelióza, HIV se souhlasem pacienta) jsou hrazené při klinické indikaci. RTG plic a UZ břicha jsou v primární péči dostupné a hrazené iniciální zobrazovací metody; CT/MR a PET-CT jsou doménou specializované péče.

Definice (determinatio) 1

Tělesná teplota je řízena termoregulačním centrem v hypotalamu a fyziologicky kolísá (cirkadiánně, nižší ráno, vyšší k večeru, individuálně 36–37 °C v axile). Horečka (febrilie, pyrexie) = řízené zvýšení teplotního nastavení (set-pointu) hypotalamu vlivem pyrogenů (cytokiny → prostaglandin E2); antipyretika účinkují. Hypertermie = nekontrolované přehřátí při normálním set-pointu, kdy je termoregulace přetížena (úpal, maligní hypertermie, neuroleptický a serotoninový syndrom, tyreotoxická krize); antipyretika neúčinkují, nutné aktivní chlazení a léčba příčiny.

Subfebrilie

37–38 °C

Často chronický průběh; pozor na okultní příčiny (TBC, malignita, autoimunita, endokarditida)

Febrilie / pyrexie

> 38 °C

Nejčastěji akutní infekce; lokalizace dle doprovodných příznaků

Hyperpyrexie

> 40 °C

Vždy alarmující; odlišit od hypertermie (přehřátí), kde teplota nereaguje na antipyretika

FUO — horečka nejasné etiologie

Opakovaně > 38,3 °C, trvání > 3 týdny, nejasná příčina po adekvátním vyšetření (klasicky 3 ambulantní návštěvy nebo 3 dny hospitalizace)

IUO — zánět nejasného původu

Dlouhodobá elevace zánětlivých markerů (CRP > 30 mg/l a/nebo FW 2× nad normou) bez jasné příčiny; pacient může být i afebrilní

Punctum saliens (essentia) Esence

Bezkonkurenčně nejčastější příčinou horečky je infekce — v ordinaci VPL dominují infekce dýchacích cest a močových cest. Diagnostiku vede anamnéza doprovodných příznaků.
Vysoká horečka + bolest hlavy bez příznaků z dýchacích či močových cest → vždy myslet na neuroinfekci (meningitida, meningoencefalitida) — pátrat po meningeálním dráždění.
CRP pomáhá odlišit bakteriální od virové infekce (orientačně > 40 mg/l svědčí pro bakteriální); prokalcitonin je specifičtější pro bakteriální sepsi. U autoimunitních procesů bývá CRP/FW vysoké, ale PCT spíše normální.
Klinický „signál relativní benignity“: pacient vypadá lépe, než odpovídá výši horečky, a má normální PCT → méně pravděpodobná těžká bakteriální sepse (orientačně, ne spolehlivě).
Chronické subfebrilie / febrilie + úbytek hmotnosti + noční pocení (B-symptomy) → pátrat po malignitě (zvláště hematologické), autoimunitě a po specifických infekcích (TBC, HIV, infekční endokarditida, hluboký absces, spondylodiscitida).
Febrilní neutropenie (neutrofily < 0,5 × 10⁹/l u pacienta na chemoterapii + horečka) = urgentní stav — okamžité odeslání, ATB do 1 hodiny, podpora granulopoézy (G-CSF).
Hypertermie ≠ horečka — u úpalu, neuroleptického a serotoninového syndromu, maligní hypertermie a tyreotoxické krize antipyretika neúčinkují; nutné chlazení a léčba příčiny.
U FUO nepodávat ATB ani kortikoidy „naslepo“ (nemá-li pacient septický stav) — maskují diagnózu. Diagnostika je iterativní: anamnéza, fyzikál, dostupné laboratorní a zobrazovací metody.
Cílené dotazy v anamnéze: léky (drug fever, neuroleptika), cesty do zahraničí (malárie, dengue, břišní tyfus), rizikové sexuální chování (HIV), kontakt se zvířaty (zoonózy), onkologická léčba.
Zubní a ORL fokus jsou častou skrytou příčinou — bolesti zubů nemusí být přítomny; zvážit stomatologické a ORL vyšetření.

Příčiny horečky — dle četnosti v ordinaci VPL (taxonomia) 2

Skupina	Typické jednotky (řazeno dle frekvence v primární péči)	Vodítko
1. Infekce dýchacích cest nejčastější	Akutní rinofaryngitida, sinusitida, tonzilofaryngitida, akutní bronchitida, chřipka a COVID-19, otitida; pneumonie (závažnější)	Kašel, rýma, bolest v krku, dušnost; auskultace plic
2. Infekce močových cest	Cystitida, akutní pyelonefritida, u mužů prostatitida	Dysurie, polakisurie, bolest v bedrech, moč ch+s
3. Gastrointestinální infekce	Akutní gastroenteritida (virová, bakteriální), cholangitida, divertikulitida, apendicitida	Průjem, zvracení, bolesti břicha
4. Kožní a měkkotkáňové infekce	Erysipel, celulitida, absces, infikovaná rána	Lokální zarudnutí, otok, bolest
5. Závažné / skryté infekce	Neuroinfekce (meningitida), infekční endokarditida, TBC, HIV, hluboký absces, spondylodiscitida, sepse	Méně specifické a chronické příznaky; B-symptomy; bolesti zad (spondylodiscitida)
6. Autoimunitní / zánětlivé	Revmatoidní artritida, vaskulitidy (vč. obrovskobuněčné arteritidy / PMR u seniorů), systémový lupus, IBD, tyreoiditida, Stillova nemoc	Spíše chronické subfebrilie; přenastavení set-pointu cytokiny; CRP/FW↑, PCT spíše norm.
7. Nádorová onemocnění	Hematologické malignity (lymfomy, leukemie — extrémně časté subfebrilie); solidní nádory (renální, hepatální, metastázy) — horečka často značí generalizaci	B-symptomy (hubnutí, noční pocení); lymfadenomegalie
8. Zvýšený metabolismus	Tyreotoxikóza (až tyreotoxická krize)	Hubnutí, tachykardie, třes, nervozita; TSH
9. Léky a noxy	Léková horečka (drug fever), maligní neuroleptický syndrom (neuroleptika), serotoninový syndrom, předávkování kokainem/stimulancii, maligní hypertermie (anestetika), odvykací stavy	Léková a toxikologická anamnéza; rigidita (NMS); hypertermie nereaguje na antipyretika
10. Poškození tkání	Rozsáhlý infarkt myokardu, plicní embolie, crush syndrom, resorpce velkých hematomů, pooperační stavy	Obvykle teplota do 38 °C; zánětlivá reakce na nekrózu
11. Úpal a přehřátí	Úpal/úžeh (vysoká teplota prostředí, fyzická zátěž, nedostatek tekutin)	Akutní, anamnéza expozice; po zvládnutí rychlá úprava; hypertermie
12. Potransplantační a potransfuzní	Reakce štěpu proti hostiteli, akutní rejekce orgánu, potransfuzní reakce	Anamnéza transplantace/transfuze; reakce může být bouřlivá

Mnemotechnika čtyř hlavních skupin příčin FUO: infekce — malignity — autoimunita — ostatní. U dětí převažují infekce; u dospělých a seniorů roste podíl malignit a autoimunitních onemocnění (u seniorů zvážit zejména obrovskobuněčnou arteritidu / polymyalgia rheumatica).

Klinický obraz — doprovodné příznaky lokalizují příčinu (symptomatologia) 3

Cílené příznaky podle orgánového systému

Dýchací cesty: kašel, rýma, bolest v krku, dušnost, pleurální bolest, expektorace
Močové cesty: dysurie, polakisurie, bolest v bedrech, hematurie
GIT: bolesti břicha, průjem, zvracení, ikterus (cholangitida)
CNS: bolest hlavy, ztuhlost šíje, fotofobie, porucha vědomí, zvracení → neuroinfekce
Srdce: nový šelest, embolizace, petechie → endokarditida
Kůže/měkké tkáně: zarudnutí, otok, bolest, vyrážka, petechie

Pohybový aparát: artralgie, otoky kloubů, bolesti zad (spondylodiscitida)
B-symptomy (systémové): úbytek hmotnosti, noční pocení, výrazná únava → malignita, TBC, autoimunita, HIV
Lymfatický systém: lymfadenomegalie, splenomegalie
Stomatologie/ORL: skrytý zubní/tonzilární fokus (bolest nemusí být přítomna)
Zimnice a třesavka (rigor): svědčí pro bakteriémii (např. pyelonefritida, cholangitida, endokarditida)

Akutní vs. chronická horečka — praktické rozlišení

Akutní horečka (< 1 týden)

Nejčastěji infekční etiologie. Cíl: anamnesticky a fyzikálně určit postižený orgánový systém. CRP k odlišení bakteriální/virové. Při neurologických příznacích vyloučit meningeální dráždění. U pacienta na chemoterapii ihned KO (febrilní neutropenie).

Chronické subfebrilie / febrilie (FUO)

Složitější problematika. Ptát se na systémové (úbytek hmotnosti, noční pocení) i lokální příznaky (zuby, břicho, hrudník), rizikové sexuální chování, drogy, cesty do zahraničí. Fyzikál: kožní změny, lymfadenomegalie. Iterativní vyšetřování.

Typy horeček (orientačně): kontinuální (stálá), intermitentní (s afebrilními úseky — abscesy, pyelonefritida), remitentní, rekurentní/periodická (Pelův–Ebsteinův typ u Hodgkinova lymfomu). Charakter křivky je dnes méně diagnosticky spolehlivý, ale občas pomáhá nasměrovat.

Diagnostika — postup od dostupných k specializovaným metodám (diagnosis) 4

Anamnéza + fyzikální vyšetření (základ)

Trvání (akutní < 1 týden vs. prolongované); výška a charakter horečky
Lokalizující příznaky dle systémů (viz výše)
B-symptomy: hubnutí, noční pocení (proč — cytokiny systémového onemocnění)
Léková anamnéza (drug fever, neuroleptika, nedávno nasazené léky)
Cesty do zahraničí, kontakt se zvířaty, klíště, rizikové sexuální chování, drogy
Onkologická léčba / imunosuprese
Fyzikál: celkový dojem, vitální funkce, kůže (vyrážka, petechie), lymfatické uzliny, hrdlo, uši, plíce, srdce (šelest), břicho (hepatosplenomegalie), klouby, meningeální dráždění, bolestivost páteře

Laboratoř — dostupné v ordinaci / z náběru

CRP (POCT či laboratoř) — odlišení bakteriální/virové; pozor: stoupá až za 6–12 h
KO + diferenciál — leukocytóza/leukopenie, neutropenie < 0,5 → febrilní neutropenie
FW, moč chemicky + sediment (infekce moč. cest)
Základní biochemie: jaterní testy, LD, urea/kreatinin, glykemie, TSH
Prokalcitonin — odlišení septického stavu od autoimunitního (specifičtější pro bakteriální sepsi)
Sérologie: CMV, EBV, borelióza; HIV 1,2 se souhlasem pacienta
Mikrobiologie: výtěr z HCD, kultivace moči, hemokultury (při zimnici/sepsi)

Zobrazování — od dostupného k specializovanému

1. linie (primární péče): RTG plic + UZ břicha — pokryjí většinu základních orgánů
POCT ultrazvuk (POCUS) — pokud je na pracovišti dostupný, doplňkově; nelze na něj spoléhat plošně
2. linie (dle podezření, specialista): CT, MR
PET-CT — při velké diagnostické nejistotě, ale nepatří do primární péče

Konzultace specialistů

Stomatolog + ORL — vyloučení zánětlivého fokusu (častá a podceňovaná příčina; bolest zubů nemusí být)
Infektolog (specifické a tropické infekce, HIV, TBC)
Hematolog/onkolog (B-symptomy, lymfadenomegalie, malignita)
Revmatolog (podezření na autoimunitní/zánětlivé onemocnění)

Klíčové pravidlo pro VPL

U akutní horečky: najdi orgánový systém (anamnéza + fyzikál) → cílené vyšetření → CRP k rozhodnutí o ATB. U prolongované horečky / subfebrilií: strukturovaný iterativní postup (B-symptomy, dostupná laboratoř, RTG plic + UZ břicha, sérologie, mikrobiologie), nepodávej ATB ani kortikoidy naslepo, a při přetrvávající nejasnosti odešli na specializované došetření.

Rozhodovací vodítko CRP a prokalcitonin v ordinaci VPL — interpretace u febrilního pacienta

Marker	Orientační interpretace	Poznámka
CRP < 10 mg/l	Spíše virová / bez bakteriální infekce	Pozor na časné stadium (CRP stoupá za 6–12 h) — hodnotit v kontextu kliniky
CRP 10–40 mg/l	Šedá zóna — virové i počínající bakteriální	Rozhodovat dle klinického obrazu, případně přešetřit za 24–48 h
CRP > 40 mg/l	Vyšší pravděpodobnost bakteriální infekce	Při odpovídající klinice racionální zvážit cílené ATB (dle DP SVL / SKAP)
Prokalcitonin	Zvýšený u bakteriální sepse; normální u většiny autoimunitních a nádorových horeček	Specifičtější než CRP pro systémovou bakteriální infekci; pomáhá odlišit sepsi od autoimunity

CRP ani PCT samostatně diagnózu nestanoví — vždy v kontextu klinického obrazu. Negativní CRP nevylučuje časnou bakteriální infekci ani závažné neinfekční příčiny.

Léčba — symptomatická a cílená (orientačně) (therapia) 5

U diferenciálně-diagnostické kapitoly je léčba podřízena příčině — zde jen rámcová symptomatická opatření a zásady. Cílem je úleva pacienta a získání času na objasnění etiologie, ne potlačení horečky za každou cenu.

Opatření	Praktický postup
Antipyretika (symptomaticky)	Paracetamol 500–1000 mg á 6 h, max 4 g/den; ibuprofen 400 mg á 8 h. Cíl = komfort, ne nutně normotermie. Pozor na hepatotoxicitu (paracetamol) a GIT/renální rizika (NSAID).
Režim a hydratace	Dostatečný příjem tekutin, klid, sledování stavu. Při zvracení/průjmu rehydratace.
Antibiotika	Jen při průkazu/vysoké pravděpodobnosti bakteriální infekce (klinika + CRP), cíleně dle DP SVL a SKAP. U FUO nepodávat naslepo — maskuje diagnózu (mimo septický stav).
Hypertermie (úpal, NMS, MH, tyreotoxická krize)	Antipyretika neúčinkují — aktivní zevní chlazení, rehydratace, léčba příčiny, urgentní odeslání. NMS: vysadit neuroleptika.
Febrilní neutropenie	Urgentní stav — okamžité odeslání, empirická širokospektrá ATB do 1 hodiny, G-CSF (nemocniční péče).

Klinická poznámka — kdy NEpotlačovat horečku

Horečka je fyziologická obranná reakce. U nejasné prolongované horečky může nadměrná antipyretická a „naslepo“ nasazená antibiotická léčba zastřít diagnostický obraz. Antipyretika jsou indikována pro komfort pacienta (zejména při hyperpyrexii, kardiopulmonální zátěži, špatné toleranci), nikoliv jako náhrada za objasnění příčiny.

Postup v ordinaci VPL — triážní algoritmus (praxis) 6

Cíl: rychle odlišit závažný (život ohrožující) stav od banálního a rozhodnout o cílené diagnostice, léčbě, nebo urgentním odeslání.

Triáž a celkový dojem. Změř vitální funkce (TK, P, DF, SpO₂, teplotu) a posuď celkový stav. Hned hledej red flags (sepse, meningismus, petechie, hypotenze, porucha vědomí, dušnost, neutropenie u onkologického pacienta).

Přítomny red flags? → ZZS 155 / urgentní příjem, zajisti vstup, kyslík, monitoraci. Neztrácej čas dalším došetřováním v ordinaci.

Pacient na chemoterapii s horečkou? → ihned KO + diferenciál (febrilní neutropenie); při neutrofilech < 0,5 × 10⁹/l urgentní odeslání a ATB do 1 hodiny.

Akutní horečka (< 1 týden), pacient stabilní. Cílenou anamnézou a fyzikálem najdi orgánový systém. Při jasném fokusu (dýchací/močové cesty) → léčba dle DP SVL; CRP k rozhodnutí o ATB.

Vysoká horečka + bolest hlavy bez příznaků z dýchacích/močových cest? → vyšetři meningeální dráždění (opozice šíje, fotofobie); při podezření na neuroinfekci urgentní odeslání.

Akutní horečka bez jasného fokusu, stabilní. Odeber CRP + moč ch+s, zvaž KO/biochemii; symptomatická léčba; přešetři za 24–48 h (bezpečnostní instrukce pacientovi — kdy se vrátit / volat ZZS).

Prolongovaná horečka / subfebrilie (> 3 týdny) = FUO. Strukturovaný iterativní postup: cílená anamnéza (B-symptomy, léky, cesty, sex, zvířata), pečlivý fyzikál (uzliny, kůže, slezina), dostupná laboratoř (CRP, FW, KO, moč, biochemie, TSH, PCT), sérologie a mikrobiologie, RTG plic + UZ břicha. Zvaž stomatologii/ORL.

Stále nejasné po základním došetření? → odeslání ke specialistovi dle dominantního podezření (infektolog, hematolog/onkolog, revmatolog, interna); CT/MR/PET-CT zajišťuje specializovaná péče. Nepodávej ATB ani kortikoidy naslepo.

Co zvládnu sám — VPL

Triáž a stratifikace febrilního pacienta, rozpoznání red flags
Diagnostika a léčba běžných infekcí (dýchací, močové cesty) dle DP SVL
CRP POCT, základní laboratoř, moč, odběr na sérologii a kultivace
Iniciální vyšetření FUO (anamnéza, fyzikál, RTG plic, UZ břicha)
Racionální preskripce antipyretik a cílených ATB
Dispenzarizace, koordinace došetření, pracovní neschopnost, edukace

Kdy odeslat / kontaktovat specialistu

Sepse, septický šok, meningismus, hyperpyrexie s poruchou vědomí → ZZS 155
Febrilní neutropenie u onkologického pacienta → urgentně
Podezření na endokarditidu, neuroinfekci, TBC, HIV → infektolog / urgentní příjem
B-symptomy + lymfadenomegalie → hematolog / onkolog
Prolongovaná nejasná horečka → specialista dle podezření (CT/MR/PET-CT)
Horečnatý pacient po návratu z tropů (malárie!) → infektolog urgentně

Edukace pacienta: dostatečná hydratace, sledování teploty a celkového stavu, užívání antipyretik pro komfort (nepřekračovat dávky paracetamolu — riziko hepatotoxicity), kdy se neprodleně vrátit nebo volat ZZS (ztuhlost šíje, krvácivá vyrážka/petechie, dušnost, zmatenost, prudké zhoršení). Pacient na chemoterapii má při horečce kontaktovat lékaře okamžitě.

Red flags — kdy okamžitě reagovat (statim) 7

▲

Horečka + meningismus / silná bolest hlavy / fotofobie / porucha vědomí / petechie → podezření na meningitidu a sepsi — ZZS 155 statim, zajistit vstup

▲

Známky sepse a septického šoku (hypotenze, tachypnoe, tachykardie, alterace vědomí, oligurie, mramorování kůže) → urgentní příjem, „sepsis 1 hodina“

▲

Febrilní neutropenie (horečka u pacienta na chemoterapii) → urgentní odeslání, ATB do 1 hodiny — riziko fatální sepse

▲

Hyperpyrexie > 40–41 °C, horká suchá kůže, alterace CNS → úpal / maligní hypertermie / neuroleptický syndrom — chlazení, ZZS (antipyretika neúčinkují)

▲

Horečka + nový srdeční šelest + embolizace / petechie → infekční endokarditida — hemokultury, urgentní odeslání

▲

Petechie / purpura nereagující na tlak + horečka → meningokoková sepse — ZZS 155, nečekat

▲

Horečka u návratu z tropů / malarické oblasti → vyloučit malárii (urgentní), dengue, břišní tyfus — infektolog

▲

B-symptomy (úbytek hmotnosti, noční pocení) + lymfadenomegalie / splenomegalie → podezření na malignitu (lymfom) — cílené došetření

▲

Imunokompromitovaný / asplenický pacient s horečkou, horečka v graviditě, nebo horečka u novorozence/kojence → nízký práh pro urgentní odeslání

▲

Migrující / opakovaná tromboflebitida s horečkou + hubnutím (Trousseau) nebo bolesti zad s febriliemi (spondylodiscitida) → cílené došetření malignity / hlubokého fokusu

Časté chyby a mýty (errata clinica) 8

„Každá horečka potřebuje antibiotika"

Většina akutních horeček je virového původu. ATB jen při průkazu/vysoké pravděpodobnosti bakteriální infekce (klinika + CRP, dle DP SVL a SKAP). Plošná preskripce zhoršuje rezistenci.

„Hypertermii srazí paracetamol"

U hypertermie (úpal, NMS, maligní hypertermie, tyreotoxická krize) je set-point normální — antipyretika neúčinkují. Léčba je aktivní chlazení a odstranění příčiny.

„Subfebrilie nejsou závažné"

Chronické subfebrilie mohou být jediným projevem malignity (zvl. hematologické), TBC, endokarditidy, hlubokého abscesu nebo autoimunity. Nepodceňovat dlouhotrvající subfebrilie.

„Negativní CRP vylučuje bakteriální infekci"

CRP stoupá až za 6–12 hodin; v časné fázi může být nízké. Naopak bývá zvýšené i u viróz, traumat a nádorů. Hodnotit vždy v kontextu klinického obrazu.

„FUO → empiricky ATB a kortikoidy"

Léčba „naslepo" maskuje diagnózu a zhoršuje další vyšetřování. Mimo septický stav postupovat strukturovaně a cíleně. Kortikoidy mohou zastřít lymfom i infekci.

„Horečka u onkologického pacienta = nádor"

Vždy nejprve vyloučit febrilní neutropenii a infekci (urgentní stav), teprve poté zvažovat paraneoplastickou horečku. Záměna může být fatální.

„Měření v podpaží = jádrová teplota"

Axilární měření podhodnocuje jádrovou teplotu (přibližně o 0,5 °C). U pochybností a kritických stavů preferovat měření odpovídající jádrové teplotě a hodnotit trend.

„CRP a prokalcitonin říkají totéž"

PCT je specifičtější pro systémovou bakteriální infekci / sepsi a pomáhá ji odlišit od autoimunitních stavů, kde bývá vysoké CRP/FW, ale normální PCT.

„Zubní/ORL fokus musí bolet"

Skrytý zubní nebo tonzilární fokus může být zcela bezbolestný a přitom zdrojem dlouhodobých febrilií. Při nejasné horečce aktivně zvážit stomatologické a ORL vyšetření.

„Mladý zdravý člověk nepotřebuje pozornost na neuroinfekci"

Vysoká horečka + bolest hlavy bez příznaků z dýchacích/močových cest v jakémkoli věku → vždy zhodnotit meningeální dráždění; meningitida postihuje i mladé a zdravé.

Co říct u zkoušky (synopsis · 3–5 min) 9

20 s

Úvod a definice: „Zvýšená tělesná teplota je častý problém, ve většině případů důsledek infekce. Rozlišujeme subfebrilie 37–38 °C, febrilie nad 38 °C a hyperpyrexii nad 40 °C. Horečka je řízené zvýšení set-pointu hypotalamu, na rozdíl od hypertermie, kde je termoregulace přetížena a antipyretika neúčinkují."

1 min

Příčiny dle četnosti: „V ordinaci dominují infekce dýchacích a močových cest, dále GIT a kožní infekce. Závažné a skryté infekce: neuroinfekce, endokarditida, TBC, HIV, hluboký absces, spondylodiscitida. Neinfekční příčiny: autoimunitní onemocnění, malignity (zvláště hematologické), tyreotoxikóza, léková horečka a hypertermické syndromy, poškození tkání, úpal. Čtyři hlavní skupiny FUO: infekce — malignity — autoimunita — ostatní; u dětí převažují infekce, u dospělých malignity a autoimunita."

1 min

Diagnostika: „Rozlišuji akutní a chronickou horečku. U akutní hledám orgánový systém anamnézou a fyzikálem, CRP odliší bakteriální od virové (nad 40 mg/l spíše bakteriální), prokalcitonin je specifičtější pro sepsi. U vysoké horečky s bolestí hlavy bez respiračních/močových příznaků myslím na neuroinfekci. U chronických subfebrilií pátrám po B-symptomech, dělám dostupnou laboratoř, sérologii, mikrobiologii, RTG plic a UZ břicha; CT/MR/PET-CT je doménou specialisty."

1 min

Léčba a postup VPL: „Léčím příčinu. Symptomaticky antipyretika pro komfort (paracetamol, ibuprofen), hydratace. Antibiotika jen cíleně při bakteriální infekci, u FUO ne naslepo. Hypertermie — chlazení, ne antipyretika. Pacient na chemoterapii s horečkou — ihned krevní obraz, vyloučit febrilní neutropenii, urgentní odeslání a ATB do hodiny."

30 s

Red flags: „Meningismus a petechie, sepse a septický šok, febrilní neutropenie, hyperpyrexie s alterací CNS, nový šelest s embolizací (endokarditida), horečka po návratu z tropů. U těchto stavů urgentně odesílám, případně volám ZZS 155."

Kazuistiky (casus clinici) 10

Kazuistika 1 — typický případ z ordinace

Pacient: 34letá žena, 2 dny horečka do 38,7 °C, bolest v krku, polykací obtíže, zvětšené krční uzliny. Bez kašle a rýmy. Bez dušnosti, bez dysurie, bez bolestí hlavy. Vitální funkce stabilní.

Co uděláš první? Cílená anamnéza a fyzikál → orgánový systém = horní cesty dýchací (tonzilofaryngitida). Zhodnotit Centorovo skóre, vyšetřit hrdlo a uzliny, vyloučit red flags. CRP k rozhodnutí o ATB.

Co nesmíš minout? Hepatosplenomegalie a výrazná únava → zvážit infekční mononukleózu (EBV) — pak nepodávat aminopeniciliny (exantém). Bolest hlavy s meningismem by změnila postup směrem k neuroinfekci.

Správný postup: Při CRP nízkém a obrazu virózy → symptomatická léčba (antipyretika, hydratace, klid), poučení o návratu. Při vysokém CRP a klinice streptokokové tonzilitidy → cílené ATB dle DP SVL. Sledování, PN dle profese a stavu.

Kazuistika 2 — průšvih / na co si dát pozor

Pacient: 61letý muž, 5 týdnů subfebrilie do 37,8 °C, únava, úbytek 6 kg, noční pocení. PL opakovaně předepsal antibiotika „na chřipku" a antipyretika. Stav se nelepší, pacient hubne dál.

Chyba: Opakovaná léčba ATB „naslepo" bez strukturovaného došetření. B-symptomy (hubnutí, noční pocení) byly přehlédnuty. Nebyl proveden fyzikál uzlin ani RTG plic / UZ břicha.

Co nesmíš minout: Chronické subfebrilie + B-symptomy = pátrat po malignitě (zvláště hematologické — lymfom), TBC, endokarditidě, hlubokém fokusu a autoimunitě. Vyšetřit lymfadenomegalii a splenomegalii.

Správný postup: Strukturovaný FUO algoritmus — anamnéza, fyzikál uzlin/sleziny, laboratoř (CRP, FW, KO+diff, LD, biochemie, TSH, PCT), sérologie, RTG plic + UZ břicha. Při nálezu lymfadenomegalie → urgentní odeslání k hematologovi. Diagnóza: Hodgkinův lymfom. ATB naslepo zdržela diagnózu o týdny.

Kontrolní otázky (quaestiones) 11

1. 24letý muž s horečkou 39,5 °C, silnou bolestí hlavy, fotofobií a ztuhlostí šíje, bez kašle a dysurie. Jaký je správný postup v ordinaci VPL?

a) Předepsat antibiotika a sledovat doma b) Podezření na neuroinfekci — urgentní odeslání / ZZS 155 c) Pouze antipyretika a kontrola za týden d) Odběr CRP a čekání na výsledek z laboratoře

2. Pacient po chemoterapii pro lymfom přichází s horečkou 38,5 °C. Co je prioritní krok?

a) Doporučit paracetamol a klid b) Ihned krevní obraz, vyloučit febrilní neutropenii, urgentní odeslání c) Předepsat perorální ATB a sledovat 3 dny d) Odeslat na RTG plic v řádném termínu

3. Které tvrzení o horečce nejasné etiologie (FUO) je správné?

a) Horečka > 38,3 °C trvající > 3 týdny bez objasnění po adekvátním vyšetření b) Jakákoli horečka trvající déle než 2 dny c) Subfebrilie kratší než týden d) Horečka, která vždy reaguje na antibiotika

4. 47letý muž po několikahodinové fyzické práci v horku přichází s teplotou 40,5 °C, horkou suchou kůží a zmateností. Co platí o léčbě?

a) Vysoká dávka paracetamolu spolehlivě sníží teplotu b) Jde o hypertermii (úpal) — antipyretika neúčinkují, nutné aktivní chlazení a ZZS c) Empiricky nasadit antibiotika d) Klid doma a hydratace, kontrola za 24 h

5. 58letá žena s 4 týdny trvajícími subfebriliemi, úbytkem 5 kg a nočním pocením. Fyzikálně zvětšené krční uzliny. Jaký je nejvhodnější další krok?

a) Empiricky širokospektrá antibiotika b) Strukturované došetření (laboratoř, RTG plic, UZ břicha) a odeslání k hematologovi pro podezření na malignitu c) Pouze antipyretika a sledování 3 měsíce d) Kortikoidy ke snížení teploty

Citace a zdroje

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. Doporučené postupy pro praktické lékaře (febrilní stavy, akutní respirační infekce, infekce močových cest, antibiotická terapie). Dostupné z: svl.cz/doporucene-postupy (k ověření aktuální verze DP SVL)
Subkomise pro antibiotickou politiku (SKAP) ČLS JEP. Zásady racionální antibiotické léčby. Dostupné z: antibiotickarezistence.cz
Beneš J, et al. Diferenciální diagnostika a léčba nejasných horečnatých stavů. Med. praxi. 2010;7(1):36–40. medicinapropraxi.cz
Horečka neznámého původu — diferenciální diagnostika a objasnění příčin. Medical Tribune, 2014. tribune.cz
Mihál V. Horečka neznámého původu. Výukový portál LF UP Olomouc, mefanet.upol.cz
Bleeker-Rovers CP, van der Meer JW. Fever of unknown origin. StatPearls / Semin Nucl Med (přehled). PubMed.
Wright WF, Auwaerter PG. Fever and Fever of Unknown Origin: Review, Recent Advances, and Lingering Dogma. Open Forum Infect Dis. 2020.
Ministerstvo zdravotnictví ČR. CRP a racionální indikace antibiotik v primární péči. mzd.gov.cz
Vyhláška č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení (POCT vybavení ordinace).
Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (úhrada vyšetření, dispenzarizace).
Klastersky J, et al. Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. (přehled).
Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10, ÚZIS ČR. uzis.cz

Odpovědi na kontrolní otázky

1 → b) Neuroinfekce — urgentně

2 → b) KO + febrilní neutropenie

3 → a) > 38,3 °C, > 3 týdny

4 → b) Úpal — chlazení, ZZS

5 → b) Strukturované došetření + hematolog (malignita)

Zkratky

ATB – antibiotika

B-symptomy – horečka, noční pocení, úbytek hmotnosti

CMV – cytomegalovirus

CRP – C-reaktivní protein

DF – dechová frekvence

DP – doporučený postup

EBV – virus Epsteina–Barrové

FUO – horečka nejasné etiologie (fever of unknown origin)

FW – sedimentace erytrocytů

G-CSF – faktor stimulující granulopoézu

HCD – horní cesty dýchací

IUO – zánět nejasného původu (inflammation of unknown origin)

KO – krevní obraz

LD – laktátdehydrogenáza

MH – maligní hypertermie

moč ch+s – moč chemicky a sediment

NMS – maligní neuroleptický syndrom

NSAID – nesteroidní antiflogistika

PCT – prokalcitonin

PMR – polymyalgia rheumatica

POCT – vyšetření u lůžka / v ordinaci (point of care testing)

POCUS – ultrazvuk v místě péče (point of care ultrasound)

SKAP – Subkomise pro antibiotickou politiku

TBC – tuberkulóza

TSH – tyreostimulační hormon

VPL / PL – (všeobecný) praktický lékař

ZZS – zdravotnická záchranná služba